sexta-feira, 12 de novembro de 2010

edema

O edema é um acúmulo anormal  de líquidos no espaço intersticial (espaço localizado entre os vasos e as células dos tecidos).Os principais mecanismos causadores do edema   são   o aumento da pressão dentro dos vasos (pressão hidrostática) e a diminuição da concentração de proteínas no sangue (pressão oncótica).Ambos facilitam a passagem de líquidos dos vasos para o espaço intersticial.
Causas:
- Insuficiência cardíaca.
- Erisipela.
- Insuficiência venosa crônica , trombose venosa profunda aguda e linfedema.
- Doenças renais.
- Hipoproteinemia (baixa concentração de proteínas no sangue.Exemplos: desnutrição e perda de proteínas pelos rins , como na síndrome nefrótica). 
- Cirrose hepática .
- Hipotireoidismo .
- Medicamentos.
- Alergia.
- Edema cíclico idiopático (mulheres).
Características clíncas nos diversos quadros de edema:
- A insuficiência cardíaca, a doença renal , a doença hepática e a hipoproteinemia (diminuição dos níveis de proteínas no sangue) , podem causar edema e para maior dificuldade no diagnóstico, podem inclusive coexistir dentro do mesmo quadro clínico (exemplo: caquexia cardíaca  é uma insuficiência cardíaca grave e terminal, associada a desnutrição  com queda de proteínas no sangue).  
Antes de ser notado, o edema é precedido por um ganho de peso de 3 até 5 Kg. Por isso , é fundamental que os pacientes com insuficiência cardíaca se pesem diariamente pela manhã , visando monitorar a retenção de líquidos.  O edema cardíaco costuma iniciar nos tornozelos e no final da tarde (edema maleolar vespertino).Com a evolução do quadro , tornar-se ascendente em direção às pernas , coxas e região genital. Em pacientes acamados , pode ser mais pronunciado na região sacral. Costuma ser bilateral . Pode ainda ocorrer a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal).
Antecedentes de doença cardíaca e a presença de dispnéia, costumam estar presentes . O  edema de origem cardíaca é normalmente simétrico - afeta as duas pernas- e progride desde os tornozelos até as pernas e coxas , podendo atingir a região genital e a parede do abdôme.A dispnéia geralmente precede o edema e  a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal).
- A erisipela é uma infecção bacteriana do tecido das pernas que fica imediatamente abaixo da pele (tecido subcutâneo).O edema da erisipela costuma ser unilateral , sendo acompanhado por calor , vermelhidão local , febre e outros sintomas de uma infecção , como mal estar e dores no corpo. 
- A insuficiência venosa  costuma causar edema  mais intenso em uma perna , acumulando o líquido ao longo do dia, e melhorando com a elevação das pernas. É comum a presença de varizes visíveis nas pernas e outros sinais de insuficiência venosa, com úlceras varicosas e o escurecimento da pele das pernas (dermatite ocre). A trombose venosa profunda aguda  costuma acometer mais uma perna (edema unilateral) e  ser acompanhada por calor e vermelhidão local.Pode haver um endurecimento das panturrilhas. Geralmente há um fator predisponente para à trombose venosa , como trauma , imobilização prolongada (exemplo: pós-operatório de cirurgia ortopédica) , insuficiência cardíaca , obesidade , uso de anticoncepcional , doença maligna (cancêr) , entre outras. É uma situação potencialmente grave, pois poderá  complicar-se com um tromboembolismio pulmonar (embolia pulmonar).O linfedema costuma causar edema , muitas vezes bilateral , cuja característica principal é ser endurecido, tendo pouca ou nenhuma melhora com à elevação dos membros inferiores . Antecedentes de erisipela de repetição  podem ser relatados. 
- O edema pode ser generalizado (anasarca), podendo ocorrer desta forma na síndrome nefrótica (perda de proteínas através dos rins) ,  cirrose hepática e  insuficiência cardíaca severa . No edema hepático a ascite precede o edema de membro inferior (ao contário do quadro de insuficiênia cardíaca) e geralmente não há dispnéia (falta de ar), a não ser que haja restrição respiratória pela ascite volumosa. O edema renal pode acometer a face, sendo acompanhado de disfunção renal e suas alterações laboratoriais (aumento dos níveis de uréia e creatinina), além dos sintomas de uremia (fraqueza , náuseas , emagrecimento , prurido e anemia). A principal causa de insuficiência renal no Brasil é a associação de hipertensão arterial e diabete melito. O edema que acomete a face e envolta dos olhos, sugere síndrome nefrótica, gromerulonefrites , hipoproteinemia (falta de proteínas no sangue por perda urinária , desnutrição ou menor produção de proteínas pelo fígado , como na cirrose hepática). O edema angioneurótico (alérgico) e o mixedema (hipotireoidismo severo) , também podem edemaciar a face.
- Diversos medicamentos cardiovasculares podem causar edema (geralmente no tornozelo e nas pernas), devendo ser pesquisados na história clínica.  Entre os medicamentos cardiovasculares causadores de edema , merecem destaque os diidroperidínicos (anlodipino , felodipino , nifedipino, etc.), além de outros bloquadores dos canáis de cálcio (diltiazem e verapamil) e a hidralazina (vasodilatador arterial direto).
- O edema cíclico idiopático nas mulheres apresenta um influência hormonal  (ciclo menstrual). Não há outras causas que possam justificar esse edema, que afeta mais os tornozelos , pernas e mãos. 
Investigação do edema:
A base para o diagnóstico correto da causa do edema  é o exame clínico (história clínica e exame físico). Vários exames complementares podem ser solicitados para a investigação, como: exames de sangue (exemplo: dosagem de proteínas no sangue , dosagem de uréia e creatinina para avaliar a função renal , dosagem de sódio , provas de função hepática e da tireóde, etc.) , eletrocardiograma , ecocardiograma (útil para o diagnóstico de insuficiência cardíaca ) , ecografia do abdômem (confirma o diagnóstico de ascite e avalia o estado do fígado e dos rins) , ecodoppler do sistema venoso dos membros inferiores (é útil para o diagnóstico de insuficiência venosa , trombose venosa profunda aguda e linfedema) e outros.

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